人身安全保护令申请书

申请人：

被申请人：

请求事项

请求贵院依法签发人身安全保护令：（写明保护申请人人身安全的措施）

1.禁止               ；

2.责令               。

事实与理由

               （写明有遭受家庭暴力或者面临家庭暴力现实危险的情形以及其他事实和理由）

综上，为保障申请人的人身安全，现根据《反家庭暴力法》的有关规定，特向贵院提出上述人身安全保护令申请，望贵院依法审查核发。

此致
        人民法院

申请人(签名或盖章)

   年   月    日