刑事附带民事起诉状

附带民事诉讼原告人（以下简称原告人）：

姓名：    ，性别：    ，民族：    ，    年    月    日出生，住址：    省    市    区    镇    村    组    号。

身份证号码：       

联系电话：       

附带民事诉讼被告人（以下简称被告人）：

姓名：    ，性别：    ，民族：    ，    年    月    日出生，住址：    省    市    区    镇    村    组    号。

身份证号码：       

    年    月    日被依法逮捕。

诉讼请求：

一、请求依法追究被告人的刑事责任；

二、依法判决被告人        赔偿原告人因其犯罪行为所遭受的损失人民币    元（其中医疗费    元、后续治疗费    、交通费    元、住院伙食补助费    元、误工费    元、被抚养人生活费    元、残疾生活辅助器具费    费、丧葬费    元）；

三、依法判决被告人        赔偿原告人经济损失    元。

事实和理由：

    年    月    日，被告人        进行        犯罪行为。对被告人的罪行，原告人已向公安机关进行了揭发和控告。现被告人        一案，已经由        公安局侦查终结，由        人民检察院提起公诉。被告人的的犯罪事实和情节以及造成的危害后果，        人民检察院        检刑诉字        第    号起诉书中有详细的叙述，这里不再重复。被告人的犯罪行为，给原告人造成了物质损失，依据《中华人民共和国刑事诉讼法》第一百零一条规定：“被害人由于被告人的犯罪行为而遭受物质损失的，在刑事诉讼过程中，有权提起附带民事诉讼。被害人死亡或者丧失行为能力的，被害人的法定代理人、近亲属有权提起附带民事诉讼。”故原告人特向贵院提起附带民事诉讼，请依法判决，支持原告人诉讼请求。

证人姓名和住址，证据和证据来源：

1.证人        证言。证人住址        ，证明目的：                ；

2.证据        ，由        出具，证明目的：                。

此致

        人民法院

附带民事诉讼原告人（签名）：                     

         年        月        日